泰州市医疗保障局新万博体育下载_万博体育app【投注官网】开展2025年全市医保定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知

泰医保函〔2025〕14号

各市医疗保障局，各定点医药机构：

为深入贯彻《国务院办公厅新万博体育下载_万博体育app【投注官网】加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求，强化定点医药机构合理规范使用医保基金的自我管理主体责任，根据国家和省统一部署，决定在在全市范围内开展2025年医保定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作，现将有关事项通知如下：

一、提高思想认识。定点医药机构开展医保基金使用情况自查自纠，是按照《国务院办公厅新万博体育下载_万博体育app【投注官网】加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求，落实自我管理主体责任的具体表现，是规范自身诊疗服务行为、规范医保基金使用行为的重要举措，更是守护人民群众“看病钱”“救命钱”最直接的路径。医疗保障部门和定点医药机构要充分认识开展自查自纠的重要性和必要性，以讲政治的高度周密部署安排自查自纠工作，压实责任，务求实效。

二、强化负面清单培训。本次自查自纠范围覆盖心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验、肿瘤、麻醉、重症医学等九大领域以及零售药店常见问题，时间跨度为2023-2024两个年度，自查自纠的主体包含定点医疗机构和定点零售药店两类主体。负面清单涉及面广、颗粒度细、专业性强，各医疗保障部门和各定点医药机构要强化负面清单的培训，帮助一线工作人员领悟吃透负面清单内涵、精准高效开展自查。

三、扎实组织自查自纠。3月22日前，各定点医疗机构和零售药店根据负面清单逐项核对，对诊疗行为、诊疗费用逐条分析，对自查自纠发现的问题一一对应到结算清单的具体明细，形成自查自纠报告，及时退回违法违规使用的医保基金至医保基金财政专户。各医疗保障部门及时为定点医药机构提供数据分析，有针对性指导帮助定点医药机构自查自纠，并于3月26日前对辖区内各定点医药机构自查自纠退回基金实际到账情况进行核实，汇总形成《定点医药机构自查自纠情况数据统计表》报送市局基金监管处。

2025年4月起，国家和省医疗保障局将针对定点医药机构自查自纠情况通过“四不两直”方式开展飞行检查，各市医疗保障部门从3月起，要妥善安排好抽查复查的节奏，做好迎接国家和省飞检的准备工作。对自查自纠工作认真，及时主动改正错误并退回违法违规金额的，依法依规从轻减轻处理；对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，一经查实予以从重处理；对经反复动员仍未自查到位的，予以公开曝光，并按照有关要求，加强与纪检监察机构信息贯通，对相关人员，按照《新万博体育下载_万博体育app【投注官网】建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》的要求，进行支付资格记分管理。对自查自纠工作主动性不足，存在区域性、普遍性、突出性问题的市（区），市局将向市（区）级人民政府办公室函告情况。

各市在工作中遇到重大问题，及时向市医保局报告。

联系人：戴津晶、栾骅菲、王蕙；联系方式：89892019。

附件：1.定点医药机构自查自纠负面清单泰医保函〔2025〕14号附件.xlsx

? ? ? ? ? 2.定点医药机构自查自纠情况表

? ? ? ? ? 3.定点医药机构自查自纠情况数据统计表

泰州市医疗保障局

2025年2月28日